心脏是体内的一个“泵”,它的正常律动,代表着血液的泵出与回收,构成了生命最本质的韵律。建国初期,心脏疾病就是医生重视的大问题,但那时,我国心血管临床医疗条件十分有限。如今,人民吃得饱、穿得暖,生活水平显著提升、医疗技术迅猛发展,但心脏疾病依然来势汹涌,冠心病更是威胁着不少人的健康。
井喷式高发的冠心病
据《中国心血管病报告2018》数据显示,我国心血管病患病率和死亡率处于持续上升阶段,推算患病人数2.9亿,其中高血压2.45亿、脑卒中1300万、冠心病1100万。心血管病死亡率占居民疾病死亡构成的40%以上。
建国初期,人民生活水平较低,大多数心血管疾病患者是链球菌感染后造成的风湿性心脏病,其他病种患者并不多见。医学界对心脏病的攻克重点也都集中在风湿性心脏病。从1948年开始,陈灏珠有意识地关注心脏病病种的变化,收集了1948~1957年间在上海中山医院、华山医院住院的心脏病患者信息,进行统计和分析后发现,最初风湿性心脏病占住院心脏病患者总数的50%,冠心病仅占7%,但随着时间推移,风湿性心脏病在总心血管病中占比逐年降低,冠心病占比逐年上升。参考了大量国外资料后,陈灏珠大胆预测:随着生活水平提高,冠心病未来可能高发,或将成为我国最常见的心脏病病种。
但那时,中国的整体心血管疾病防治水平较落后,也没有将心血管专科作为独立学科,对冠心病也没有足够认识。对于人民生活水平快速提高,以及未来冠心病发病率与患病率井喷式增长,医学界并未做好充足准备。
经过40多年追踪,到1990年,冠心病已成为住院心脏病患者的首位病因,占比上升至34%。截至目前,冠心病是我国发病率最高的心脏病病种,是导致我国人群死亡的第二位死因,2016年,因其造成的死亡人数达170万。我国的冠心病防治工作面临严峻挑战,即使是医生群体,心血管问题的防治形势也不容乐观。一项针对中国2441家医院3万名心血管医生的调查显示,25%的人有高血压,仅有31%的人在吃降压药,13%的人血压达标。
陈灏珠的预测变成了现实。数十年来,他一直致力于推动中国心血管病一级和二级预防的落实。如果不加以控制,未来10年将有数以百万计的冠心病新增病例出现。
中国心血管数据上世纪70年代最好
陈灏珠是最早研究心脏病流行病学的中国学者之一。上世纪70年代,他和同事完成了中国首次大规模居民血脂水平调查,发现我国居民的高密度脂蛋白胆固醇高于西方人,但血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平平均低于西方人。
这份冠心病爆发性增加前的调查数据,记录了中国居民最健康的心血管水平。但当时,这份数据遭到国际上很多专家质疑,认为“中国人的血脂如此低,可能是因为营养不良”。20年后,陈灏珠再次开展血脂水平研究,发现中国人的血脂水平不断升高;到上世纪末,居民总胆固醇水平大幅提高,数据统计15年间增长17~21毫克/分升;2008年后的十年,又出现跳跃式增加,增长11~18毫克/分升;2017~2018年间,上海20岁以上成年人总胆固醇平均水平已达192毫克/分升。短短几十年,中国人血脂水平快速攀升,与之相关的疾病负担越来越重。
冠心病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、肥胖、血压和血脂等。相较血压,血脂评估相对复杂。1986年,《美国医学会杂志》发表文章称,当人体总胆固醇水平在150毫克/分升时,冠心病发病相对平稳,升至200毫克/分升、240毫克/分升时,冠心病发病几乎呈直线上升,我们已经到达临界点。
陈灏珠说:“这40多年里,经过有效防治,欧美、日本的冠心病疾病负担正逐步下降。而国人却由于高热量、高脂肪饮食方式,总胆固醇、甘油三酯等指标一路飙升,有些甚至超过发达国家水平,相应的疾病风险与负担都在增长,有效实施防控措施迫在眉睫。”
从技术封锁到弯道超车
回顾我国心血管病学事业的发展历程,陈灏珠院士将其分为3个阶段,即心电图时代、心导管介入性诊断时代,以及心血管病介入性治疗时代。
上世纪50年代,冠心病在欧美等西方国家发病率和死亡率很高,成为最常见的死亡原因之一。因此,上世纪60年代,他们已开始着重研究冠心病,开展冠状动脉造影诊治。当时,我国心血管诊治还处于心电图时代,心内科检查都是靠一个听诊器、X光机和心电图解决,虽然无创,但能看到的“病情”有限。陈灏珠说:“解放初期,外国人并不会将先进技术传授给我们。面对技术封锁,只能自己一步步摸索。”没有心脏超声的年代,为了更直观地看到患者心脏的变化,陈灏珠开创了“用导管与心脏对话”的方式。上世纪60年代,率先在国内开展“左心导管检查”,顺着患者的血管将导管插入左心房,去“病变第一现场”勘察,大大提高了先天性心脏病和风湿性心脏病的诊断质量。
中美恢复建交后,美国心血管病专业访问学者陆续来上海做学术演讲,常涉及到“选择性冠状动脉造影术”课题,引起当时医学界和卫生行政领导的关注。面对冠心病患者逐渐增多的态势,1972年,在陶寿淇教授和石美鑫教授的帮助指导下,陈灏珠接受了组织下达的任务,开始攻关选择性冠状动脉造影术。现在的造影检测,已经是经历很多创新试验和选择后的版本。当陈灏珠和同事们开始研究造影时,一切都是从零开始:在30多个心脏标本上研究中国人的冠脉结构,并进行相关设备的准备;即使要做试验手术,也是在遗体上进行。
后来,复旦大学附属中山医院来了一位剧烈胸痛患者,怀疑为冠心病,情况危急。陈灏珠慎重考虑后决定,为患者实施冠状动脉造影手术。手术需要一台球管可左右旋转,从不同角度拍照的X光机,但院内X光机的球管被牢牢固定,只能水平移动。他想:“机器不能动,就让床动起来。”于是,陈灏珠请木匠做了一张形似独木舟的床,可从不同角度拍摄X光片。同时,他小心翼翼地把心导管送到病人血管中,注入造影剂。不到1个小时,几张X光造影片呈现在眼前,清晰地显示了患者冠状动脉堵塞情况。
从无创的心电图时代,到有创的心导管介入性诊断时代,如今的心脏病介入性诊断和治疗方法已达数十种,绝大部分心脏病已成为可治之症,免去手术开胸的风险,已然迈入心血管病介入性治疗时代。2018年,中国年冠心病介入量超91万例,居全球第一;死亡率仅为0.26%,比美国低7倍。
陈灏珠感慨道:“近年来,国家十分重视心血管疾病防治工作,也取得了显著成效,心血管介入治疗飞速发展。虽然中国心血管诊疗发展较西方晚,但自主研发过程中,实现了在心脏介入方面的弯道超车,手术成功率、新技术、新药应用方面处于先进水平。未来,微创性诊疗将持续发展下去,为更多心血管疾病患者带去希望。”
绝大多数心血管疾病可预防
陈灏珠认为,绝大多数心血管病是可以预防的。冠心病高发主要与不健康的饮食习惯、体力活动少、高血压、高血脂、肥胖有关,这些危险因素往往相辅相成。当一个人存在两个或以上危险因素时,冠心病发生的危险性将会成倍增加。但这些危险因素都可以进行有效改善和预防。虽然目前我国冠心病发病率仍低于西方国家的高峰时期,但其冠心病发病率及死亡率已出现下降的拐点。如果我们不重视,很可能出现赶超。只有大力宣传健康的生活方式,督促国人尽早改善不良生活习惯,才能远离危险因素、摆脱冠心病。陈灏珠说:“70年来,新中国的每一步都走得步履蹒跚,但我们不曾被困难吓倒。回首往昔,我们看到的是越来越宽阔的道路。为了推动中国心血管事业的拐点出现,防治冠心病的工作也要继续坚持下去。”
陈灏珠也对医生提出了鼓励,“医学在不断进步,医生也要终身学习,与西方医学发达国家多做学术交流,提升自己的水平,争取拯救更多患者。用座右铭与后学者共勉:勤学获新知,深思萌创意,实干出成果。”