放了支架为何还胸痛：小心动脉夹层 远端堵塞

《中国心血管报告2018》数据显示，心血管疾病患病率和死亡率位居榜首。其中，很大一部分是冠心病患者。冠心病的传统治疗方法有：药物治疗、经皮冠脉介入术(即支架)和冠脉搭桥术。对于轻度—重度血管狭窄，医生一般推荐药物治疗，重度血管狭窄会使用支架打开狭窄动脉，起到支撑保护作用。通常来讲，血管被打开，狭窄解除了，就不应该再胸痛。但临床上，确实有一部分病人，支架术后还有胸痛感，影响其情绪。这是什么原因呢?

与诊断性冠脉造影相比，冠脉介入手术会更换大一些的导引导管，术中推送导丝和导管可能会损伤血管，使得一些病人术后感觉不适。这其中的原因可能有：

动脉夹层。打开狭窄的血管，特别是严重狭窄和钙化较多的血管时，球囊扩张过程中会导致动脉内膜撕伤，这是不可避免的。多数病人的小夹层会自行修复，少数大的夹层会使动脉闭塞，医生发现后会给予处理。

远端栓塞。手术时，因为要用球囊先扩张血管，挤压斑块，血栓或斑块被血流冲刷至下游，进而阻塞微血管。对于血栓负荷高的患者，医生会用一些装置进行保护。太过细小的血栓和斑块即便阻塞远端微循环，也会被血流很快冲刷掉，或靠侧枝循环进行代偿。这些问题会导致部分病人不舒服。

侧枝分支闭塞。这种情况容易发生在有分叉的血管中。为了保住主干和大血管，放支架时可能会牺牲一些小血管。支架有一定长度，在支架覆盖的区域，有些小血管的血流会被限制甚至闭塞。一方面，现在的支架都有网格，会尽量留出空隙;另一方面，医生会使用保护性导丝，尽力保护。

支架内血栓形成。这是一种十分危险的并发症，通常在术后几小时很快出现。病人表现为胸痛再发，需紧急送回导管室。

冠脉残余狭窄。有些病人冠脉病变比较弥漫，支架植入只能解决大血管和主要病变，远端弥漫的狭窄不能通过放支架解决。患者通常感到胸痛减轻，活动耐量提高，但做强度稍大的活动还会有症状。

微循环障碍。有些患者放支架后，表面上看着血管没有狭窄了，但末端的微循环系统可能还存在血流瘀滞问题。

不明原因胸痛。这种情况易出现在支架术后24小时内，发生率约为10%。大多数患者将这种胸痛描述为不同于既往的心绞痛，更局限。80%的患者这种不适在72小时内可缓解，少数患者会持续数周。医生一般建议继续服药，在家中观察。

支架植入术后，少数患者确实会出现并发症和不适感，医生会根据病情进行处理，给出合理建议。